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La Profession
Attention au mélange des genres...
à venir (dans un ordre non exhaustif !)...
les négociations conventionnelles
le tarif d'autorité
les contrôles
la requalification des actes
les urps
les maisons de soin, de santé, pluridisciplinaires...
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- Written by Vincent Jallu
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Où gagnons nous le plus en France ?
Nous allons maintenant nous intéresser à la répartition géographique des richesses en 2022 !
Comme nous l’avons évoqué, les données de l’UNASA ne permettent pas d’intégrer les kiinésithérapeutes qui exercent en société.
En étudiant uniquement les données AMELI sur population entière, nous avons une vision bien plus précise de l’activité conventionnée des kinésithérapeute.
Je vous propose ainsi une analyse par région et par département des revenus conventionnels des kinésithérapeutes.
Commençons par les régions. Les données par région des DOM et des TOM ne sont pas proposées par Ameli. J’ai donc ajouter les DOM individuellement à la carte métropolitaine (même échelle de couleur bien sur).
Rien qu’en étudiant la répartition par région comment expliquer que la Bretagne ait un revenu moyen de 67909€ tandis que la Corse se situe à 107233€ ? 58% de plus qu’en Bretagne… Ne me faites pas croire que les Bretons ne travaillent qu’à mi-temps ? Et ne me faites pas croire que tous les kinés Corses travaillent plus de 300 jours par an (sur une base d’un amk moyen à 8.1, 2 par heure, 10h par jour) ? Non, il y a de vraies problématiques régionales.
Comment concevoir que dans une convention nationale il puisse y avoir autant de disparités ?
Peut être est-il temps d’ajouter une logique régionale à la convention nationale ?
Pour bien prendre conscience de la problématique et pour pouvoir vous situer dans votre région, je vous propose une carte avec une palette de couleur différentielle. En rouge les régions sous la moyenne, en blanc les régions dans la moyenne, et en vert les régions au dessus de la moyenne.
Poussons plus loin et voyons ce qui se passe dans les départements…
Quelques surprises se présentent à nous !
Nous observons de suite que globalement au dessus de la ligne Le MontSaint-Michel - Châlons sur Saône, dans une petite moitié Nord-Est, les départements s’en sortent mieux que dans le Sud Ouest (et oui le pain au chocolat bat la chocolatine).
Comme pour les régions je vous propose donc une carte différentielle. Toujours le même code couleur, en rouge les départements sous la moyenne, en blanc les départements autours de la moyenne, en vert les département au dessus de la moyenne.
Globalement la façade atlantique et l’Est avec les deux départements du Rhin, le Jura et les Alpes sont les moins riches. Au niveau des DOM, Martinique, Guyanne et Mayotte remportent la course.
Fait intéressant, Ameli nous permet de différencier par département les honoraires issus des DE. En effet, sur les réseaux sociaux, nous avons l’impression que tout le monde fait des DE (et je vous avoue parfois j’ai l’impression d’être le seul c.. à ne pas en faire). Tout le monde… Et bien en fait non. Je vous laisse découvrir cette carte des départements pratiquants le plus de DE.
Et bien voilà la preuve que les réseaux sociaux on bien un effet de cluster entrainant un facteur de confusion majeur.
Cela nous permet de faire une carte en trois parties. À gauche, la carte des revenus conventionnés sans DE, au milieu la carte des DE et à droite la carte des revenus totaux.
Le DE est bien une problématique quasi « locale » à la région parisienne et dans une moindre mesure les Alpes-Maritimes. Dans ce dernier département, 1057€ par an de DE en moyenne par kinésihtérapeute. Environ 88€ par mois, je pense que l’on peut dire que la pratique n’est pas systématique.
Le top du classement revient à Paris-24641€ par an en moyenne par praticien, les Hauts-de-Seine 16576€, les Yvelines 7464€, le Val de Marne 5716€, la Seine-Saint-Denis 3588€, la Seine-et-Marne 2726€, le Val d’Oise 2562€ et enfin l’Essone 1106€ qui se place très proche des Alpes-Maritimes.
Personnellement, dans un calcul tout à fait arbitraire, je considère que l’on peut considérer la pratique du DE comme « systématique » dès lors que l’on a 1€ par patient hors ALD-AT. Ce qui représente en moyenne (base 100 patients par semaine, 30% d’ALD-AT, 4 semaines de congés) 3080€ de DE par an. Ce calcul est tout à fait discutable je vous le concède. Mais cela montre bien que le DE « systématique » ne concerne que Paris, les Hauts-de-Seine, les Yvelines, le Val de Marne et la Seine-Saint-Denis, soit globalement 5 départements Franciliens.
Deux points sont à noter.
Si nous comparons l’Île de France, entre les données Améli et les données de l’URPS IDF (Enquête URPS IDF page 38), nous voyons de suite que le fait d’avoir des données sur population entière est beaucoup plus fiable que des données sur échantillon qui n’est pas borné par un intervalle de confiance. Les données de l’URPS IDF sont largement moins fiables que les données Ameli et pourraient donner une fausse idée de la réalité. Par ailleurs les données déclaratives sont toujours moins fiables que les données réellement enregistrées.
Avant de stigmatiser les kinésithérapeutes Franciliens (oui les réseaux sociaux ne sont pas l’endroit des enfants de coeur…) il convient d’étudier le « pourquoi » et surtout mettre la jalousie maladive de côté.
Je vous propose donc une carte Francilienne en trois partie. À gauche les revenus conventionnels moyens sans DE, avec la même échelle que la carte nationale au dessus.. Au milieu la carte des DE moyens, toujours à l’échelle nationale, à droite la carte du total des revenus conventionnels, elle aussi à la même échelle que la carte nationale.
Contrairement aux idées reçues, l’Île de France est une région dans laquelle les revenus conventionnels sont parmis les plus bas pour Paris et les Hauts-de Seine. Et même additionnés de DE moyens assez pharamineux les revenus totaux ne sont que dans la moyenne.
Nous pourrions alors nous dire « oui mais ils doivent faire beaucoup de HN ! »… Et bien… Là encore surprise. Si nous comparons les revenus conventionnels totaux par rapport aux revenus déclarés via l’UNASA (avec les biais que cela implique comme expliqué plus avant), nous obtenons le graphique ci-dessous.
Nous voyons clairement que Paris et les Hauts de Seine ne semblent pas pratiquer de HN outre mesure, contrairement à la Seine St Denis et le Val d’Oise.
Et si l’on poussait un peu plus loin l’analyse (mais ce document n’est pas une étude Francilienne), la différence entre CA et BNC est fort comparable à la différence nationale. Et même du côté des « loyers », en moyenne seuls 1-2% d’écarts sont perceptibles. L’argument comme quoi en région parisienne les loyers et les charges sont plus élevées ne semble pas pertinent.
Nous pouvons donc conclure sur l’Île de France et dire que les préjugés que certains peuvent avoir et que certaines études sans données fiables peuvent amener ne sont pas fondés. Il y a cependant une réelle activité de DE sur la région, qui est peut être tolérée du fait du faible niveau de revenus sur les départements concernés (amis Bretons, vous savez ce qu’il vous reste à faire !), mais ce n’est en aucun cas la réalité nationale. Là encore le manque de données volumétriques par rapport au nombre d’actes est un frein à l’analyse. Espérons que ces données seront publiques sous peu. Dans tous les cas, vous gagnerez plus dans l'Aisne qu'à Paris...
Cela prouve cependant, encore une fois que la convention nationale se doit de prendre une dimension régionale beaucoup plus avant.
Il pourrait être intéressant au niveau des URPS de de faire de vraies analyses socio-économiques fondées sur des données consolidées et donc fiables (et pas sur des échantillons de petits nombres non représentatifs et sur du déclaratif).
Nous pouvons maintenant étudier l’évolution des revenus par département. Sur le triptyque ci-dessous, les revenus conventionnels métropolitains moyens en 2012 à gauche. 2022 au centre et enfin une carte de la variation entre les deux.
Nous trouvons, encore une fois, des spécificités régionales majeures. La Bretagne va certainement prendre le titre de la région kinésithérapique la plus sinistrée de France. Suivie par le Rhône-Alpes (qui est une zone et non une région, mais l’Auvergne s’en sort mieux) puis le Bas et Haut-Rhin. Au rang des régions « favorisées », PACA-Corse et les Hauts de France (bien que l'Aisne et le Pas de Calais soient en baisse sur 10 ans, mais ils restent en haut du pavé).
Jetons un coup d’oeil sur les DOM (la carte métropolitaine est là pour donner l'échelle des valeurs).
Mention spéciale à Mayotte qui a fait une progression de +40% entre 2012 et 2022 qui de fait est « hors classement ».
Passons maintenant à ce que tout le monde se demande… Mais où s’installer aujourd’hui ?
Sur les cartes ci-dessous à gauche, la densité des kinésithérapeutes en 2022. À droite le ratio entre le revenu conventionnel et la densité, donc les endroits où il est potentiellement bon de s’installer si on ne se limite qu’à l’aspect financier.
Je ne sais pas si il est nécessaire de commenter les cartes, mais encore une fois le pain au chocolat écrase la chocolatine à plat de couture ! Notre fameuse ligne Mont Saint Michel - Châlons sur Saône est valable. Au niveau des DOM, La Guyane et Mayotte sont à l’honneur.
Nous avons désormais une compréhension encore plus avant des territoires.
Enfin, je vous propose sur cette dernière présentation, à gauche la carte par départements du coût en kinésithérapie par habitant et à droite, la carte par département du ratio divisé par le coût par habitant (indicateur composite personnel) , soit la carte des endroit où il flaire bon de s’installer tout en étant sur que l’on ne vous ennuie pas de trop avec les coûts …
En plus d’avoir une démographie hors de contrôle en nombre, nous avons aussi un soucis de représentation démographique sur le territoire. Avec une différence incroyable de 1 pour 31 entre la Seine Saint Denis, département le plus attractif de métropole et les Hautes Alpes (record métropole et DOM), département le moins attractif par exemple, nous comprenons l’extrême nécessité de réfléchir plus que sérieusement au zonage tant macro que micro territorial.
Au niveau des DOM, Mayotte est certainement le département le plus attractif de France. Avec un indice à 214, c’est 4 fois plus qu’en métropole et 128 fois plus que les Hautes Alpes.
Nos syndicats se doivent de développer les analyses régionales pour comprendre les différences d’activité, de densité et de revenus dans les territoires. Nous ne pouvons nous satisfaire d’analyses biaisées et incomplètes et encore moins d'absence de réflexions territoriales. Nous nous devons d’avoir un regard critique, et novateur sur les territoires.
Conclusion
Pour les courageux qui seraient arrivés au bout de cet article, félicitations.
Oui nous avons perdu du pouvoir d’achat. Mais globalement comme le reste de français et même un peu moins.
Et surtout nous arrivons à comprendre le décalage des mentalités entre la partie la plus riche d’entre nous, et surtout ceux qui exercent depuis avant 2013 et ceux qui exercent depuis après 2013. Car finalement ces derniers sont sur des revenus globalement constants voir en progression depuis 10 ans. Tandis que les premiers sont sur des revenus globalement en baisse surtout si ils sont dans les strates les plus riches.
Par contre ceux qui sont dans la frange de revenus autours de la médiane peuvent ne pas comprendre cette frénésie car leurs revenus sont globalement croissants quelque soit la période.
La majorité silencieuse des réseaux sociaux le sait bien et d’ailleurs c’est pour cela qu’elle est silencieuse. Pour elle, tout n’est pas si obscur. D’ailleurs interrogeons nous du pourquoi si peu se déplacent aux manifestations ? Peut être est-ce parce que cette majorité silencieuse ne se sent pas concernée par le problème (à méditer).
Là encore les syndicats devraient s’interroger et avoir une analyse large du problème en arrêtant de faire des enquêtes sur des échantillons non représentatifs de notre profession sans jamais les borner et sans jamais considérer cette majorité silencieuse.
Nous comprenons ainsi toutes les propositions « vieillotes » que les syndicats proposent. « Nous voulons du pognon »… Il serait peut être temps de passez à autre chose…
Les syndicats devraient aujourd’hui vous propose de réellement vous aider dans la gestion et l’organisation de votre cabinet. La principale problématique de ce type de formation étant que ces thématiques ne sont pas prises en charges. Donc en théorie pas de FIFPL ou de DPC. Éventuellement un Crédit d’Impôt pour la Formation des dirigeants d’entreprise ou encore un CPF. Mais oui il faut se pencher sur cette problématique.
Ils doivent aussi élargir l'offre de formation quant à l’analyse critiques des données (et surtout des pseudo-données) de la science et doivent nous amener vers l’autonomie dans ces domaines. Si les syndicats veulent que nous ayons confiance en eux, qu'ils commencent par intégrer les problématiques de terrain.
Mais on ne peut pas être partenaire d’un vendeur de matériel inutile d’un côté et de l’autre dire que cet appareil ne sert à rien…
Nous avons aujourd’hui une population beaucoup plus hétérogène qu’avant avec des fractures intellectuelles, générationnelles, de territoires et de compréhension économiques.
Nous comprenons aussi pourquoi la CNAM nous a gratifié d’une augmentation de 3% « gratuite ». Ils ne sont pas stupides (seuls ceux qui ont cru que c’était cadeau sont stupides), ils savent calculer, contrairement à tous ceux qui prétendent que nos revenus conventionnels sont le problème. Les convaincus resterons vaincus à jamais...
Le modèle statistique se dévoile peu à peu et nous pouvons commencer à projeter es stratégies moyen et long terme, nous pouvons même commencer à concevoir quelle sera le montant de la prochaine enveloppe. Les chiffres consolidés de 2022 pour la propulation générale et nos chiffres de 2023 nous permettrons d'avoir un premier regard sur ce point.
Nous devons aussi demander plus d’accès aux statistiques AMELI, les volumes d’actes, les répartitions par territoires, les classes d’âges etc…
Nous ne pouvons pas nous satisfaire de données partielles qui ne permettent pas une compréhension globale du système. Nous l’avons vu, les données « déclarées » ne sont pas fiables et amènent à des erreurs de compréhension.
Nos revenus stricto conventionnels ne sont pas la clé du problème et tant que nous n’aurons pas une analyse globale et que nous nous acharnerons sur ces revenus, nous serons dans l’impasse. Plutôt que de nous focaliser sur la convention, nous ferions mieux de nous focaliser sur ce qui n’est pas de la convention. Car là encore, un kinésithérapeute qui a toujours travaillé dans la convention voit ses revenus croissants avec beaucoup plus de stabilité que les autres.
Nos syndicats doivent bien intégrer qu’il leur faut avoir une politique conventionnelle mais surtout non conventionnelle. Ceux qui n’intègrent pas cela n’ont rien compris aux problématiques de la profession.
Il en va de notre crédibilité, car lorsque certains syndicats vont au devant des tutelles en clamant des faussetés, ce n’est pas sérieux et cela dévalorise notre image. Ceux-là devraient se remettre en question et arrêter de colporter des incohérences.
Ne croyez pas les alarmistes qui n’ont aucune vision macro-micro économique et qui vous affirment que nous avons perdu 20-30% de pouvoir d’achat. Leur vision est biaisée par l’envie d’avoir plus d’adhérents, rien d’autre. La situation est macro-économiquement plus complexe.
Nous devons nous engager dans des réflexions régionales et pas uniquement nationale.
Mention spéciale pour nous rappeler de ne plus jamais laisser le CNO décider de l’offre de soins, encore merci pour votre « bon sens » déconnecté de la réalité scientifique et désormais économique.
Vincent Jallu
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Intéressons nous désormais aux dispersions et répartitions de notre population.
Analyse par quartiles
Il faut être extrêmement précautionneux dès lors que l’on parle de médiane et de quartiles face à une profession libérale.
En effet nous n’avons pas de volume horaire défini.
Par ailleurs, les analyses par quartiles sont essentiellement données pour étudier les distributions de populations avec leurs dispersions.
Comparer des quartiles par rapport à un indice salarial temps plein par exemple est simplement une hérésie statistique.
Pour essayer d’expliquer simplement la différence entre une moyenne et une médiane, une moyenne correspond à une mesure d’une largeur par exemple. Et la médiane correspond à un volume. Vous viendrait-il à l’idée de comparer une largeur avec un volume ?
Ce n'est pas parce que certains le font qu'il ne faille rien dire. Ceux qui font cela ne se conforment visiblement pas aux données de la science…
Sachant que la concertation sur le zonage concerne les quartiles de répartition par rapport à l’indicateur APL, on peut se poser la question de la pleine compréhension par certains représentants syndicaux de ce que cela implique, ce qui est très inquiétant… Mais c'est un autre sujet...
Observons donc notre distribution de quartiles depuis 2002.
Nous observons ce que nous avons déjà observé dans l’analyse par revenus moyens. Les mêmes périodes et remarques sont identiques.
Nous allons donc nous concentrer sur la réelle utilité de l’analyse par quartile, la répartition de la population étudiée.
Nous voyons, une fois n’est pas coutume, que comme pour les revenus moyens, la médiane est en constante évolution positive et constitue même une régression linéaire fiable (Shapiro p= 0.3232). Nous pouvons voir aussi que les 25% des revenus les plus bas de notre population ont une évolution positive encore plus importante que la médiane, et ce, sans subir le chaos de l’année 2013. Seules les années COVID sont impactées. À l’inverse nous voyons que pour le quartile de plus hauts revenus, ce sont les montagnes russes, en 2008, 2013 et bien sur les années COVID. Nous pouvons néanmoins définir deux grandes périodes qui sont les mêmes pour les revenus moyens, 2002-2013 et 2014-2022 et sur cette période de 2014-2022, la pente de la régression est profondément négative. Le quart de notre population concerné voit son revenu diminuer.
Je vous propose donc un graphique « virtuel » dit « en violon » qui permet de mieux appréhender la distribution de la population. Ce graphique est « virtuel » car ne disposant pas des données individuelles, les distributions sont théoriques, mais permettent à ceux qui n’ont pas l’habitudes des distributions, de voir un peu mieux ce qui se déroule.
Nous voyons qu’en 2002 notre population est très équilibrée sur ses quartiles. Une distribution quasi identiques dans les 4 quarts. En 2008 nous retrouvons une distribution « en bouteille » qui montre un étirement des 2 quartiles les plus élevés (et surtout du quartile le plus élevé) et un tassement des 2 quartiles les plus bas avec une augmentation de médiane moins importante que l’étirement. Nous pouvons donc dire qu’à cette période la distribution des revenus de notre population devient hétérogène. 50% des revenus de notre population a tendance à accroitre de manière significative tandis que les 50% restants ont une croissance moindre.
À partir de 2008 nous ne retrouverons plus jamais une homogénéité. L’année 2013 est, comme nous pouvons nous en douter l’apogée de l’écart entre les deux premiers et les deux derniers quartiles. À l’inverse entre 2014 et 2019, le quartile le plus élevé en terme de revenu se tasse massivement, 25% de notre population perd chaque année en revenus. La crise économique a plus largement touché ce quartile. Les 3 quartiles d’en dessous restent assez stables. Ce sont donc les revenus les plus hauts qui ont perdu le plus.
Très globalement nous pouvons dire que les revenus les moins élevés de notre population s’enrichit de manière presque linéaire (en dehors des « cabinets doivent fermer » de la période COVID), tandis que les revenus les plus élevés subissent les affres de la macro-économie.
Nous observons donc une inégale répartition et surtout des variations. Bien que le revenu médian augmente, les revenus des plus riches de notre profession diminuent. Nous comprenons alors le décalage perceptible sur les réseaux sociaux. Quand certains s’insurgent de la dégradation de leurs revenus et que d’autres ne comprennent pas cette indignation. Nous avons un vrai décalage entre les revenus les plus faibles et les plus élevés avec deux tendances qui s’opposent.
Nous pouvons conclure de l’analyse de la moyenne et de la médiane que les revenus non conventionnels semblent être à l’origine de l’affaissement des plus hauts revenus de notre population, créant ainsi une disparité non négligeable dans notre profession.
C’est le moment idéal de considérer l’inflation…
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Le niveau de vie des Français
Il est toujours compliqué de comparer les « revenus » d’un professionnel libéral par rapport aux salariés.
Cependant il existe un indicateur qui s’appelle « le revenu disponible » ou « niveau de vie des français » qui correspond assez bien à notre BNC soustrait de l’impôt sur le revenu (sachant que notre population est comptabilisée dans le niveau de vie des français mais la taille de notre population en rapport à la population française est faible et de fait ne constitute pas un biais). Le revenu disponible et le niveau de vie sont deux indicateurs identiques si on l’attribue à un seule personne. Malheureusement cet indicateur n’est consolidé que jusque 2021. L’année 2022 n’est pas encore disponible en terme de statistiques et comme nous l'avons vu cette année 2022 est poru notre profession importante du point de vue des revenus. Nous étudierons donc cet indicateur sur la période 2002-2021, ce qui constitue 20 années d’étude soit 1 génération.
Il est donc assez facile et pertinent d’utiliser le BNC moyen de notre profession, d’y soustraire l’impôt sur le revenu théorique et de le comparer au revenu disponible des français. Gardons juste à l’esprit qu’une vraie différence existe entre les deux. Dans notre BNC, notre véhicule est déjà déduit. Alors que dans le revenu disponible, le véhicule n’est pas inclus.
Nous obtenons donc ce graphique représentant notre BNC, notre BNC soustrait de l’impôt sur le revenu (IR) théorique moyen (calculé avec chaque barème de chaque année concernée, sans part supplémentaire) en comparaison du revenu disponible des français.
Sur la période notre BNC est normalisé (Shapiro p=0.1425) ainsi que le niveau de vie des français (Shapiro p=0.3045), mais pas le niveau de vie des mk théorique (Shapiro p=0.03277). Nous pouvons donc dresser les deux régressions linéaires de notre BNC et du niveau de vie des français. Nous voyons sur ce graphique et sur le graphique ci-dessous assez distinctement que notre BNC a eu une progression plus importante que le niveau de vie des français.
Sur la période notre BNC a augmenté de +14.11%, notre niveau de vie théorique après impôt sur le revenu de +16.81% et le niveau de vie des français de +12.47%.
Nous pouvons donc déduire que les kinésithérapeutes, que ce soit par rapport à leur BNC ou par rapport à leur niveau de vie théorique ont une croissance supérieure sur la période que l'ensemble des français.
Le résultat peut sembler étonnant, mais c'est le cas. Nous sommes donc en recul par rapport à l’inflation, oui, mais nous nous en sortons mieux que l'ensemble des français d'une manière générale. Nous avons raison de nous plaindre, mais gardons à l'esprit une forme de vision plus élargie.
Observons maintenant l'effet de nos revenus cahotiques comparativement au niveau des vie des français qui est beaucoup plus linéaire. Nous l'avons vu, notre BNC est conditionné par des évènements rendants notre compréhension difficile. Ci-dessous la représentation graphique de notre BNC par rapport à l'inflation, puis le niveau de vie des mk théorique et enfin le niveau de vie des français, ces trois graphiques étant comparés à l'inflation sur la période et à la même échelle.
Nous observons que notre BNC est en retrait en moyenne par rapport à l'inflation de -5.13% sur la période, notre niveau de vie théorique de -4.28% et le niveau de vie des français de -4.29%. Nous constatons que même là, nos revenus sont "en cohérence" avec le niveau de vie des français. Nous ne sommes pas "plus ou moins à plaindre".
Dernier graphique sur ce thème, la comparaison entre notre revenu conventionnel (depuis 2010), nous l'avons vu beaucoup plus stable que notre BNC et le niveau de vie des français. Les deux graphiques ne sont pas sur la même échelle car il y a une trop grande différence entre les deux.
Sur la période 2010-2021, notre revenu conventionnel recul de -2.30% par rapport à l'inflation en moyenne. Le niveau de vie des français lui plonge de -8.84%. Nos revenus conventionnels subissent moins l'affre de l'inflation que le niveau de vie des français.
C'est encore la preuve qu'il faut considérer nos revenus de manière beaucoup plus large.
Travaillons nous plus ?
Là encore, nous entendons régulièrement que nous travaillons plus pour compenser l’absence de revalorisation.
Comme nous l’avons vu au dessus, contrairement à l’idée reçue, nos revenus augmentent. Moins que l’inflation, oui, mais plus que le niveau de vie moyen de Français.
Est-ce que cette idée que nous travaillons plus est elle aussi une impression ou une réalité ?
La problématique majeure est que l’aspect « volume horaire » n’est perceptible que par déclaration des kinésithérapeutes. Beaucoup auront tendance à maximiser leur temps de travail lors de leurs déclarations. De la même façon, certains pensent que les jours de congé ne sont que les jours pris pour « les vacances ». Mais il ne faut pas oublier que la demie journée prise pour accompagner un fils ou une fille en sortie scolaire ou, une demie-journée pour aller à un rendez-vous personnel, tout cela constitue « un congé ». Il sera donc très difficile d’évaluer le temps réel de travail.
Cependant, l’enquête de pénibilité de la CARPIMKO de 2020 indique un volume horaire hebdomadaire de 50h par semaine. En 2008 l’enquête de la même CARPIMKO indiquait un temps de travail moyen de 54h par semaine. Ce paramètre ne semble pas confirmer l’impression générale, je dirais presque, au contraire… Il est donc possible que nous travaillions moins en moyenne.
Au delà du temps de travail, le volume d’actes pourrait être un bon indicateur de cette impression. En effet, si nous voyons plus de patients dans le même temps, effectivement nous ne travaillerions pas plus, mais avec un rythme plus important, cependant, je n’ai pu trouver aucune donnée fiable sur le sujet. C'est un point d'amélioration certain pour pouvoir s'exprimer concrètement sur le sujet.
Parallèlement l’INSEE nous apprend qu’en 2019, l’équivalent temps plein des kinésithérapeutes était de 105 pour 100 000 habitants. Et dans le même temps la densité des kinésithérapeutes de 133 pour 100 000 habitants. Cela nous donne 0.7895 ETP par kinésithérapeute. Très bien. Nous pourrions acquiescer et nous dire que finalement il y a beaucoup plus de kinésithérapeutes à temps partiel (ce qui est possible)…
Attention toutefois. Un ETP salarié du secteur privé est de 151,67h par mois soit 37.92h par semaines. Or si nous avons en moyenne 0.79 ETP dans notre profession, cela voudrait par extenso dire que nous sommes reconnus comme travaillants l’équivalent de 119.74 heures équivalent heures temps plein par mois et par kinésithérapeute, soit approximativement 29.94 heures équivalent temps plein par semaines. Oui vous lisez bien ! Pour certains nous travaillons l’équivalent de 6h par jour... Il faut bien évidement préciser que c'est un ETP libéral et non un ETP salarié.
En effet les ETP du public et du privé sont déjà différents. Donc ne mélangeons pas tout et n'oubliions jamais de préciser "ETP libéral". Il faudrait d'ailleurs à mon sens avoir une seule définition d'un ETP.
Voici comment est défini l’ETP selon la DREES, « La conversion en ETP est effectuée de la manière suivante : par convention, on fixe la valeur d’un ETP au niveau de l’activité médiane libérale (hors professionnels installés pour la première fois en libéral dans l’année) et l’ETP de chaque professionnel ou centre de santé est calculé en rapportant son activité à la valeur médiane. Si l’activité d’un professionnel de santé libéral est inférieure à une borne minimale, alors aucune activité n’est comptabilisée pour ce professionnel. Si son activité est supérieure à une borne maximale, alors elle est comptabilisée à la hauteur de ce maximum.». Sachant que la borne maximale est au 90e perceptible et la borne minimal à l’équivalent de 10 000€ remboursables. Et par ailleurs les données sources utilisées sont celles du RIAP (relevé individuel d’activité). Nous voyons qu'il iy a déjà une inégalité dans l'estimation de l'ETP. D'autant qu'il serait assez simple de définir un ETP plus "juste". En effet , notre profession est définie conventionnellement par une séance de l'ordre de 30 minutes. 10h quotidiennes, 20 patients, l'ETP est vite trouvé. De plus cela permettrait d'avoir une vraie notion d'activité sur les territoires.
Avec ce raisonnement vous comprenez comment certaines administration arrivent à penser que nous gagnons des fortunes en travaillant 30h par semaine… Car à l’équivalent temps plein salarié du privé, notre BNC flirte avec les 50000€, ce qui n’est pas du tout la réalité.
Poursuivons avec un peu de coloriage…
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- Written by Vincent Jallu
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Voici donc nos revenus moyens de 2002 à 2022
Sur le graphique de gauche la représentation de notre CA moyen ainsi que notre BNC moyen. La première chose que nous constatons, graphique de droite où sont représentées des droites de tendance (la normalité des données n’est pas vérifiée, Shapiro test p=0.022 pour le CA, mais elle l'est pour le BNC Shapiro p=0.1425), est que nos revenus, tant du point de vue du CA que du BNC sont croissants sur la période.
Si nous regardons le graphique ci-dessous de la distribution du CA à gauche et du BNC à droite, nous voyons que le BNC peut être considéré comme normalisé mais pas le CA.
Nous observons que les valeurs numéro 12 et 19 (soit les années 2013 et 2020) sont considérées comme non pertinentes. Nous verrons plus loin qu’effectivement ces deux années sont des années particulières. Cependant, nous pouvons déja dire que notre BNC peut être ramené à une régression linéaire et augmente chaque année entre 2002 et 2022 de 0.38%.
Corrélation entre CA et BNC, évolution relative
Une autre chose qui saute aux yeux et que nous allons étudier, c’est la corrélation entre notre CA et notre BNC.
Nous retrouvons un coefficient de corrélation de 0.9232719 entre les deux.
Avec comme vous pouvez le voir sur le graphique ci-dessous, un différentiel (en %) entre le CA et le BNC quasi constant.
De prime abord, on pourrait se féliciter de cette « stabilité » apparente.
Or, après une étude plus pointilleuse de nos charges, on s’aperçois que les charges variables (toutes celles qui sont au « pourcentage » telles que l’URSSAF ou encore la CAPRPIKO), ne représente même pas la moitié des charges appliquées. Il n’y a donc pas de raisons liées aux charges sociales pour qu’il y ait une telle corrélation entre notre CA et notre BNC. Si notre CA augmente, notre BNC devrait augmenter encore plus (et inversement en cas de baisse).
Si par contre on regarde du côté des « achats », de la « formation » et autres dépenses ponctuelles, celles-ci augmentent ou diminuent avec les variations de CA.
Ce qui peut sembler pointer du doigt un fait marquant, à savoir que le kinésithérapeute en moyenne, dépense plus quand il gagne plus. Et par extension, on peut noter que le kinésithérapeute se sert de ses revenus professionnels comme de ses revenus personnels. Cela ne fait que confirmer la nécessité de former les kinésithérapeutes aux modèles économiques d’entreprise. Nous l’avons vu pendant la période COVID, l’absence de trésorerie et de gestion moyen-long terme des cabinets est inquiétante.
La perte de BNC de 2022 sera étudiée juste en dessous.
Deux périodes remarquables
Nous notons aussi que si l’on met l’année 2020 de côté (crise COVID,je vous rassure nous en reparlerons), nos revenus semblent s’orienter en deux périodes.
Une période très ascendante entre 2002 et 2013 puis une chute suivie d’une phase plateau de 2014 à 2021 comme le montre le graphique ci-après.
- 2002-2013, l’âge d’or !
Il est clairement explicite que durant cette période les revenus sont croissants. Et malgré une inflation de 1.7% en moyenne sur la période, l’augmentation des revenus des mk est en moyenne de 600€ par an ce qui est remarquable.
À noter, l’accélération des revenus entre 2011 et 2013 avec le passage de la lettre clé à 2.15€ en juillet 2012, ce qui est certainement la cause de la forte augmentation du BNC moyen en 2013, mais aussi un accroissement des revenus non conventionnels.
- 2014, nette chute des revenus.
En 2014, chute de 4.75% du BNC moyen. S’en suit une phase plateau légèrement descendant entre 2014 et 2019. À noter toutefois que sur la même période l’inflation, elle aussi en baisse avec une moyenne de 0.77%. Oui, mais… Comme il y a eu une chute de 4.75% entre 2013 et 2014 avec une inversion de pente de nos revenus, entre 2014 et 2019 on peut vraiment parler de perte de revenus. Ni l’avenant 5 ni l’avenant 6 ne semblent corriger le tir (ce fait a aussi été noté par l’assurance maladie qui a même raccourci le calendrier des mesures, mais visiblement sans succès).
Ci-dessous, la représentaiton de notre CA avec la position des avenants.
Nous voyons que les avenants 1,2 et 3 portent leurs fruits. 2014, les effets de la crise et malheureusement l'avenant 4 n'y changera rien. L'avenant 5 apporte un léger rebond, mais pas autant que l'UNCAM l'aurait souhaité, d'où l'avancement du calendrier de cet avenant. L'avenant 6, technique et sans revalorisation propre n'apporte pas grand chose sur ce point. De plus crise COVID...
Comment expliquer cette chute ?
C’est du côté de l’INSEE où l’on trouve la réponse. En effet, l’INSEE estime que l’ensemble des professions libérales de santé ont perdu jusque 5% à cette période. Avec 4.75% de perte nous sommes en plein dedans. Cela serait du à un ralentissement de consommation de services, liés à une fiscalité des hauts et plus hauts revenus défavorable. Il est noté que le monde de la santé est moins touché que d’autres profession libérales mais il y a tout de même une baisse globale de 2.8% sur l’ensemble des professions de santé. Notre profession semblé avoir été particulièrement touchée. La crise de 2012 a eu un retentissement important sur notre profession. Je n’ai pas souvenir qu’aucun syndicat n’ait jamais considéré ce fait ne même analysé le problème.
C’est tout de même dommage car nous voyons clairement qu’à la suite une période très différente d’un point de vue économique a changé nos habitudes de travail.
Il convient alors de faire entrer en jeu les revenus conventionnels, ceux uniquement tirés de notre activité conventionnelle, DE compris mais hors HN. Ces données sont délivrées via data.ameli.fr mais ne sont disponibles que sur la période 2010-2022. Nous allons donc changer de période d’étude.
Nous voyons immédiatement qu’avant 2014, notre profession tire ses revenus de l’activité conventionnelle, oui, mais aussi d’activités non conventionnelles. En 2014, crise macro-économique, réduction à quasi néant des activités non conventionnelles. À noter, en micro-économie, mes si je n’ai pas de chiffre à présenter, le ralentissement des activités « esthétiques », les premiers avis de l’ordre sur la fasciathérapie, etc…
Notez aussi qu’il pourrait sembler contradictoire que les revenus conventionnels soient supérieurs aux CA. En fait non, la méthode de collecte des données de la CNAM fait que les données sont consolidées au cours de l’année suivante. Pour parler simplement, nous le savons tous, nous avons régulièrement un décalage entre le SNIR et ce que nous déclarons, c’est lié aux mêmes problématiques. Il n’est donc pas surprenant de voir qu’en 2021 les revenus conventionnels soient légèrement supérieurs aux CA. Pensez aussi que certains d’entre nous ont perçu des aides et ont parfois oublié de les déclarer… Enfin, n’oublions pas que les revenus conventionnels couvrent aussi les praticiens qui exercent en société. Or ceux-ci, comme indiqué en préambule ne sont pas comptabilisés par l’UNASA. L’absence de données précises sur ce sujet peut créer cet effet.
Il serait donc intéressant de plutôt réfléchir en terme de revenus conventionnés qu’en revenu donnés par l’UNASA.
Globalement, comme nous le voyons sur le graphique de droite, sur cette période notre CA est en baisse tandis que nos revenus conventionnels sont croissants (là encore il n’y a pas de normalité des données).
Nous voyons donc que même en considérant la crise COVID, nos revenus conventionnés sont croissants sur la période, avec 0.26% d'augmentation annuelle contre une baisse de 0.53% par an pour le CA.
Nous pouvons alors éditer un graphique plus que parlant de la différence entre notre CA et nos revenus conventionnés.
Ce graphique est sans appel, depuis la crise du milieu des années 2010, nos activités hors convention ont drastiquement diminué en moyenne. Le problème que certains soulèvent par rapport à leur perte de revenu n’est donc peut être pas lié à nos revenus conventionnés, mais peut être bien le fait que nous ayons moins de revenus hors convention.
À noter tout de même que le différentiel a été en 2013 de presque 9000€ en moyenne par an. Il semble assez évident que si l’on avait aujourd’hui des revenus supérieurs de 9000€ par an, nous en serions tous satisfaits !
Période Covid
Étudions spécifiquement ce qui se déroule actuellement et ce depuis 2018.
Sur le graphique ci-dessous sont représentés les CA et BNC moyens mais en proportion par rapport à l’année 2018. Pourquoi utiliser des proportions ? Pour pouvoir comparer directement par rapport à d'autres professions sans avoir d'effet d'échelle.
2018, rien à dire les deux courbes sont au même point, logique. 2019, le CA augmente un peu plus que le BNC, non significatif. 2020, crise COVID, les deux s’effondrent. 2021, alors que notre CA ne fait que revenir au niveau de 2018, notre BNC, à cause des baisses de charges, lui remonte beaucoup plus que le CA. De fait, nous connaissons tous la problématique, grosse augmentation de bénéfice, signifie que pendant 2-3 ans après nous allons faire le yoyo avec les charges Urssaf-Carpimko. De fait, 2022, alors que le CA remonte, le BNC retombe de nouveau…
Nous voyons très bien ce mécanisme sur le graphique suivant avec à gauche, variation de CA, BNC et variation du poste « charges sociales personnelles ». Et à droite, le même graphique avec en plus nos revenus conventionnels. Là encore nous voyons que les revenus conventionnels sont revenus supérieurs au niveau de 2018.
Notre BNC moyen est passé de 40839 en 2019 à 35842 en 2020 soit une baisse de -12.24%.
Pour information les infirmières, sur la même période ont vu leur CA et BNC augmenter de 6.2% !
Observons donc de plus prêt quelques professions. Pour bien étudier cette période nous allons considérer le chiffre d’affaire de ces professions et surtout leurs variations en pourcentage par rapport à l’année 2018.
Le résultat est sans appel. Les IDE, ça grimpe. Les dentistes, profession à haut risque durant la COVID, réussissent à ne perdre que -7.65%. Les Généralistes, assez proches de nous en terme de dangerosité lié à la COVID (encore que sur cette période eux étaient directement aux diagnostic des cas COVID donc certainement beaucoup plus à risque), -4.6%, et qui sont les dindons de la farce ? Les kinésithérapeutes avec -12.98% de baisse de CA.
Quelle a été la différence ?
Comment expliquer qu’une profession « généraliste » comme la notre s’en soit moins bien sorti qu’une profession à très haut risque (en contexte COVID) comme les chirurgiens dentistes ?
La réponse est assez simple. Au registre des professions soumises à un ordre, il n’y en a qu’une seul qui ait dit « Les cabinets doivent fermer », au mépris des données de la science et basé uniquement sur le « bon sens », voilà la différence…
On voit clairement que quand l’ordre se mêle de l’offre de soin alors que ce n’est pas dans ses prérogatives, la catastrophe est au bout.
Oui, le CNO a une part de responsabilité dans notre situation financière du moment.
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- Written by Vincent Jallu
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Inflation
Et oui cette fameuse inflation. Tout le monde en parle mais peu ont une analyse pertinente. Dans beaucoup de communications nous voyons des chiffres avancées entre nos revenus et ce qu’ils devraient être si ils avaient suivi l’inflation. Mais à aucun moment, les gens qui publient ce type de communication ne s’interrogent sur le pourquoi et encore moins sur le comment, d’autant que leur regard est totalement biaisé par le choix de l'année d'observation. Voici pourquoi.
Premier point, comme indiqué dans la méthode, les données UNASA de 2002 ne comportent que 5009 relevés. En appliquant un calcul de variance sur données groupées nous obtenons une estimation de la variance à 271685242 ce qui permet de borner le revenu de 2002 par un intervalle de confiance estimé tel que IC 5% = [36561;37473].
Cela nous permet de faire un graphique représentant notre BNC depuis 2002, ainsi que le BNC de 2002 théorique suivant l’inflation avec son intervalle de confiance suivant lui aussi l’inflation.
Nous voyons clairement qu’avec une erreur de +- 1.23% les données de cette période sont à prendre avec un peu plus de recul que prévu.
Autre problématique. Prenons l’années 2020. Nous passons entre 2020 et 2021 de 35842€ de BNC à 42243 soit +17.86%. Dans le même temps l’inflation ne progresse que de 0.5%… Nous sommes donc +17.36% au dessus de l'inflation !
Vous voyez tout de suite ce type d’interprétation est totalement dépendant de la période choisie. C’est un problème bien connu des statisticiens dans ce genre d'études. Mais visiblement certains n'ont aucune conscience de cela et publie des chiffres sans aucun fondement.
En fonction de la période étudiée, nous pouvons avoir des résultats totalement différents. Ainsi on pourrait choisir une période pour majorer l’effet cherché et montrer que notre BNC est drastiquement trop bas, À l’inverse choisir la meilleure période pour démontrer que finalement notre BNC est même supérieur à ce qu’il aurait été en suivant l’inflation.
Pour avoir une attitude plus neutre il convient d’analyser l’ensemble des données sur l’ensemble des périodes et en considérant les problématiques micro-économiques.
Je vous propose donc un graphique depuis 2002 et jusque 2021 considérant notre BNC moyen (en bleu) et notre BNC théorique (en pointillés) si il avait suivi l’inflation par année.
Vous voyez que si l’on effectue un comparatif entre 2021 et 2020-2019-2018, notre BNC est supérieur à celui qu’il aurait suivi si nous avions été indexés sur l’inflation.
à contrario, les années les plus « démonstratives » sont 2002, 2008 et 2013. Les années 2007, 2009, 2014, 2015, 2016 et 2017 montrent une différence relativement faible par rapport à l’inflation.
Il y a donc tout intérêt à calculer la moyenne des différences sur la période. Sur les 20 années comprises entre 2002 et 2021, en moyenne, nous sommes -5,13% en dessous de ce que notre BNC auraient du être si il avait suivi l’inflation. Oui, clairement c’est moins que l’inflation, mais nous sommes très loin des chiffres annoncés par certains dont le seul but est d’affoler la population. J’ai récemment lu 36% d’écart avec l’inflation, quelle hérésie…
Nous retrouvons les 2 mêmes périodes. 2002-2013 et 2014-2020 (toujours les effets de cette fameuse crise). Si l’on se réfère aux années antérieures à 2013, nous sommes à -8.8% en moyenne par rapport à l’inflation.Mais si nous étudions la période 2014-2020 nous sommes en moyenne à +1.18% par rapport à l’inflation.
Il est donc assez clair maintenant que les diplômés d’après 2014 ne peuvent pas avoir la compréhension des râleries des plus anciens. Nous retrouvons ce que nous avions déjà mis en avant à savoir certains conflits générationnels face à nos revenus.
Comme nous l'avons vu le CA et le BNC sont soumis à de nombreuses variations qui semblent être externe à nos revenus conventionnels.
De fait, faisons le même graphique avec nos revenus conventionnels entre 2010 et 2019 sur le graphique de gauche et entre 2010 et 2022 sur celui de droite.
Entre 2010 et 2019, finalement la différence par rapport à l'inflation n'est en moyenne que de -2.01%. En incluant la période COVID et la hausse d'inlfation record de 2022, nous arrivons en moyenne à -7.78% par rapport à l'inflation. Sachant que depuis nous avons déjà eu une augmentation globale de +3% sur la valeur de la lettre clé (et d'ailleur si vous croyez que ces 3% ont été déterminés au hasard... vous seriez bien naïfs, car si l'on regarde les autres professions concernées par cette augmentation, on constate qu'en moyenne les professions ont perdu environ 3% par rapport à l'inflation. Alors oui, nous un peu plus, merci à "les cabinets doivent fermer" !).
Comparons finalement notre CA, notre BNC et nos revenus conventionnels par rapport à l’inflation entre 2010 et 2022.
Nous voyons bien sur ce triptyque. Nos revenus conventionnels ne sont pas incohérents face à l’inflation. Notre CA, à cause des revenus HN en berne perd face à l’inflation. Enfin notre BNC, en lien avec notre gestion de nos revenus, est encore plus en décalage face à l’inflation.
Alors toujours convaincus que nos revenus conventionnés sont le problème ? Il est évident que nous aimerions tous gagner plus mais avant de critiquer, peut être faudrait il faire notre auto-critique…
Vous voyez que nous sommes très, très loin des discours alarmistes de certains. Et vous voyez aussi que quand le directeur de l'UNCAM dit que les revenus des médecins serait assez proches si ils avaient suivi l'inflation... Je ne me suis pas penché sur les revenus des médecins mais en ce qui concerne les notres, ce n'est pas complètement faux. Nos revenus conventionnels moyens sont « sous contrôle ». Et donc l'UNCAM joue intelligemment entre notre démographie, l’ONDAM et nos revenus moyens.
Ne vous êtes vous jamais demandé pourquoi nous dépassions l’ONDAM tous les ans et pourquoi nous étions « autorisés » à le faire ? Enfin, pourquoi lancer une avenant "financier" de temps à autres et parfois un avenant "technique"... Il y a des stratégies faites pour que nous restions en phase avec l'inflation du point de vue de nos revenus conventionnels (il est d'ailleurs pertinent de s'intéresser à ces stratégie pour évaluer la future enveloppe disponible).
Par ailleurs, je pense que les services statistiques de l'UNCAM doivent bien rigoler quand des syndicalistes leurs disent "nous avons perdu 25% de pouvoir d'achat" alors que leurs chiffres montrant que c'est totalement faux !
Le problème de nos revenus n'est pas situé dans les revenus conventionnels.
Nous devons donc avoir une vision beaucoup plus globale que ce que nous pensions sur le sujet.
Je vous propose ensuite d’avoir un regard plus large par rapport aux français. En effet, nous avons toujours tendance à nous comparer aux médecins, je ne sais pour quelle raison (peut être un complexe d’infériorité…) car nos deux professions sont radicalement différentes tant en terme de responsabilité qu’en mode de financement.
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